Psicoanàlisi i ordre públic

La primera part del llibre, titulada “Psicoanàlisi i ordre públic”, examina des de varis angles les connexions entre la psicoanàlisi i la clínica de la salut mental pel que fa a la seva funció d’ordre públic. Sobre tot tenint en compte la dimensió i la perspectiva que va prenent aquest camp de l’assistència en els últims anys. Es tracta d’un terme que reconfigura la visió del psiquisme cap a la salut entesa des de una definició política. Potser el més característic dels canvis actuals és que la distinció de les conductes normals de les patològiques es desplaça cap a la promoció dels estils de vida considerats saludables. El mateix terme de malaltia mental queda en segon pla, passant a considerar els criteris de benestar com un índex de regulació de la salut pública.

El concepte de salut mental és relativament recent. Va prenent rellevància des de finals del segle passat, a partir d’un aiguabarreig de coneixements sedimentats de la medicina, l’antropologia cultural, la sociologia, la psicologia, etc. De fet és el resultat de l’evolució i l’extensió del domini de la psiquiatria, en el desenvolupament de l’assistència als malalts mentals, a la classificació de les malalties mentals i a les propostes de tractament. La incidència de la psicoanàlisi en aquesta evolució és evident, en la consideració de les categories i la clínica del sofriment. La doctrina de Freud mostra que el psicoanalista està concernit per la relació entre el malestar del subjecte i les exigències de la cultura. Tot i així quan un psicoanalista ocupa el lloc de treballador de la salut mental, manté un debat permanent i molt necessari amb aquest concepte, perquè de fet salut mental i psicoanàlisi s’oposen.

L’emergència de la salut mental com a concepte, que avui serveix per a quasi tot, té les seves pàgines de vergonya i de glòria en relació a com la societat tracta o maltracta als seus bojos. Al boig, en un començament no se’l distingeix del miserable o del criminal. Es conegut l’acte fundador de la psiquiatria, el 1793, quan Pinel allibera a dotze bojos de la presó. Aquest acte és contradictori perquè d’una banda els bojos són tinguts en consideració i se’ls restitueix la qualitat d’homes, però d’altra banda la conseqüència és que passen a ser assignats en un lloc d’asil i esdevenen objectes  d’una mirada entre l’assistència mèdica i la protecció de l’ordre públic. És el temps de la societat dels individus lliures i iguals que emergeix de la revolució francesa, i la consagració durant tot el segle XIX del metges alienistes, que participen del moviment higienista destinat a conciliar els dictats de la Llei amb les renuncies de l’individu.

Més tard, durant i després de la segona guerra mundial, l’extermini dels malalts considerats incurables i el descobriment del camps de concentració té efectes sobre les concepcions de l’asil. De la mateixa època és l’ús de la clorpromazina que inaugura la clínica del medicament. La clínica de postguerra va aportar la dimensió comunitària, com a resposta als fonaments de les pràctiques institucionals considerades segregadores basades el model de la presó. La dècada dels anys 60 és l’època del moviment de l’antipsiquiatria i la consideració de la funció dels llaços socials col·lectius com a part del restabliment d’una ciutadania plena. La bogeria és considerada tant un viatge com l’expressió de la llibertat, però al preu en ocasions que el malalt mental és deixat al carrer.

Aquesta petita revolució de la clínica psiquiàtrica és silenciada ràpidament per la difusió dels neurolèptics, i la introducció dels ansiolítics i els antidepressius. El resultat és que els símptomes són tractats pels efectes que produeixen els fàrmacs. En els anys 80 la psiquiatria està plenament integrada en la medicina general. Del manicomi a l’hospital general, la malaltia mental és considerada com una malaltia més entre d’altres, i els psiquiatres deixen de ser els parents pobres de la disciplina mèdica, i són respectats com a metges. Aquest desenvolupament s’estén fins tots els anys 90 amb l’ajuda de la sinterització de nous fàrmacs que contraresten els efectes secundaris de la medicació i se’n  amplia la prescripció. El límit d’aquesta expansió de l’ús dels fàrmacs el posarà el legislador, que intervé en el control de la despesa de la gestió del sistema de salut.

És en aquest context que comença una operació de substitució de la psiquiatria per la salut mental, amb l’ampliació  del que fins aleshores era una herència de només alguns professionals. La malaltia mental es dissol en el sofriment psíquic generalitzat, es calculen els costos dels trastorns psiquiàtrics. El 1999 el Consell d’Europa adopta una resolució que considera que “la salut mental contribueix de manera important a la qualitat de vida, a la integració social i a la plena participació en la vida social i econòmica”. Prèviament, al final dels anys 70 l’OMS haurà definit la salut mental com “un estat de benestar en el que la persona pot realitzar-se, superar les tensions normals de la vida, complir amb un treball productiu i fructífer, i contribuir a la vida de la comunitat”.

Per què no teníem abans aquest ideal de salut mental? J.A. Miller diu que la promoció de la salut mental en l’actualitat és el testimoni d’un real cada cop més difícil de suportar: el món, cada vegada més modificat per l’home, sembla que finalment no està fet per a l’home. L’ideal d’harmonia, que correspondria a l’època de l’ higienisme, ja no és imaginable en un món que no deix de ser insuportable a pesar del progrés. El concepte d’adaptació desplaça al de l’harmonia. L’únic criteri de salut mental és l’adaptació de la que el subjecte és capaç. Al mateix temps, com gestionar tot això?

L’augment de la demanda de salut mental s’acompanya dels estudis epidemiològics de la població, proporcionant informacions estadístiques que es converteixen en imperatius socials. La mitjana esdevé un ideal a partir de la xifra. És un ideal que no aporta cap significació, en el sentit que la pròpia estadística quantitativa no entén d’ideologies i creences, només institueix una norma. Ens podríem rebel·lar contra algú altre que mani, però com rebel·lar-se a la norma estadística?

Aquesta visió de la salut mental és la que es va imposant, des de les successives revisions del que es coneix amb el Manual Diagnòstic Estadístic DSM. Aquest Manual sorgeix davant la dificultat per consensuar les diverses classificacions entre els clínics. Els debats teòrics entre les escoles es consideren estèrils, perquè es queden en el nivell de la ideologia i de la creença, que sempre poden ser discutible. De manera que es va imposant una orientació pragmàtica, més compatible amb el sistema de distribució de la salut mental, amb les aportacions de la bioquímica que es basa en dades que són certes, i en els estudis dels nivells de prevalences dels símptomes, que poden ser quantificats. El resultat és que la clínica, com a tal, desapareix. La veu del pacient i la mirada o l’escolta del clínic, que eren la base de la construcció de la psicopatologia en un sistema de categories, es desplacen cap a les dades del comportament objectiu quantificable.  Els índex de freqüències porten a admetre noves categories (accés de pànic en cotxe, en avió...). Són patologies que es poden superposar les unes amb les altres, el que dona un sentiment de relativisme clínic.

En el llenguatge del DSM, en la nova revisió que es vol fer prevaldre, es passa d’una classificació categòrica a una classificació dimensional.

Allí on la salut mental es posa al servei de l’ordre públic, la psicoanàlisi intenta fer un lloc a la bogeria de cadascú. Allí on la salut mental intenta estandarditzar el desig intentant que el subjecte segueixi el pas dels ideals comuns, la psicoanàlisi sosté una reivindicació del dret a “no ser com tothom”. Allí on la salut mental porta la marca de la caritat, la psicoanàlisi, segons l’expressió de Lacan “descarida” i alleugereix al subjecte de la voluntat de l’Altre que vol el bé.

Per què posar l’accent en aquestes qüestions avui? Doncs perquè en les últimes dècades el gir que va prenen l’ús d’aquest terme de la salut mental, apunten cap a una desaparició inquietant de la clínica del psiquisme. El que fins ara era una font de debat rigorós, amb uns fonaments científics localitzables, això ha desaparegut.

D’altra banda, en la mesura que la salut mental s’ha convertit en un assumpte dels Estats, és la coordinació política i econòmica el que es torna en primer pla d’interès. 

És en aquest context que el DSM, per tal de no fer soroll, es proposa ser a-teòric, amb un imprecís bio-psico-social, a partir de la norma estadística i d’utilitat pública, en termes de promoció del benestar i de prevenció dels trastorns mentals. La referència al benestar no és més que una reducció de les virtuts que antigament eren sostingudes per l’autoritat de les sabiduries a un nou higienisme pretesament científic.

En la pràctica aquesta imprecisió no és sense efectes. L’avaluació basada en qüestionaris deixa al marge l’acte del clínic. D’una banda es vol imposar una doctrina clínica que transforma la psicopatologia en un continu que esborra les diferències entre els patiments psíquics i la simple condició humana. D’altra banda el mercat dels psicofàrmacs es beneficia sens dubte d’aquesta globalització  del camp d’aplicació de la salut mental, esdevinguda un ideal a on arribar.

Per part de la psicoanàlisi lacanaina no cedim en la nostra orientació ni en el rigor clínic que la mateixa exigeix. No reivindiquem un consens, sinó un debat.