El revers de les etiquetes diagnòstiques

Intervenció en l'Espai preparatori XVI Jornades ELP "Yo soy, todos somos... El psicoanáalisis ante las nuevas identidades", el 28 d'octubre de 2017 a la Seu de Tarragona de la Comunitat de Catalunya de l'Escola Lacaniana de Psicoanàlisi

Una curta notícia, apareguda en un diari nacional no fa gaires dies, exemplifica un corrent profund en la nostra cultura. La notícia es feia resó de la celebració del dia internacional de la tartamudesa: "Hi ha organitzacions que busquen oferir ajuda als que pateixen aquest problema. La tartamudesa és moltes vegades ignorada, tot i que sovint té seriosos efectes en la vida de la persona que la pateix, que en molts casos tendeix a aïllar-se i no busca ajuda. En d’altres casos, tot i que l’afectat si que vol rebre ajuda no sap on dirigir-se. Per què hi ha persones que se’ls fa difícil dir algunes paraules o frases? El motiu segueix sent una incògnita, tot i que probablement es tracti d’una sèrie de factors psicològics, neurobiològics, genètics o del medi ambient. I tot i que se’l considera una condició mèdica -però no una malaltia- encara no existeix una curació cent per cent efectiva". La notícita acaba referint-se a la prevalença estadística que ens diu que en cada país l’u per cent de la població tartamudeja, la qual cosa vol dir que més de 60 milions de persones no parla de manera fluida en el món.

En efecte, es fa evident que estem davant una nova forma fer front al malestar. Col·lectius que s'aixopluguen sota un tret que els identifica (esclerosi múltiple, fribromialgia, càncer, malaltia mental, etc.), al mateix temps que promouen fer llaç social i cerquen un reconeixement públic. Tenim així una inesgotable llista d’associacions, sense ànim de lucre, que lluiten contra determinades malalties i la seva recuperació social.

La paradoxa és que allò que resulta ser una resposta col·lectiva, amb una identitat social que proporciona una xarxa de relacions, també fixa al subjecte en la mesura que s’hi identifica.

Des de fa temps venim assistint a la proliferació generalitzada d’etiquetes diagnòstiques de tota mena. És un moviment que alguns han qualificat de una psiquiatrització, o psicologització, generalitzada de la societat. És un moviment que va arrencar fa anys, i que podem datar, com a element potenciador, en les successives revisions dels manuals de la sèrie DSM (Manual Diagnòstic Estadístic). Aquest Manual que sorgeix en la dècada dels anys 50 davant la dificultat per consensuar les diverses classificacions entre els clínics, ha anat imposant la seva orientació pragmàtica, més compatible amb el sistema de distribució de la salut mental, amb les aportacions de la bioquímica que es basa en dades que són certes, i en els estudis dels nivells de prevalences dels símptomes, que poden ser quantificats. 

Des d’aleshores un grapat de “diagnòstics” han començat a envair tots els àmbits de la vida de les persones. Sorgeixen en les converses quotidianes, emprats per persones que de vegades no tenen una formació específica, i tenen un impacte creixent, com per exemple  es pot comprovar en àmbits tan delicats com l'escolar. En efecte, és habitual que sentim parlar de “trastorn per dèficit d'atenció”, referit a nens que tenen una varietat de comportaments que es jutgen com a no adaptats als estàndards d'una “normalitat” postulada. De la mateixa manera, una mica més recentment, dos diagnòstics comencen a adquirir la mateixa força, tant al carrer com en els claustres de les escoles: “autisme” i “Asperger”.

Tot aquest fenomen implica un canvi profund de mentalitat, un canvi d’aquells que es bastant imperceptible, sense que ningú s’adoni del que passa, perquè es va produint insensiblement tot i que va incidint en la vida de les persones. De la mateixa manera que fa bastants anys es va iniciar un procés en virtut del qual la paraula tristesa va ser cada vegada més substituïda per depressió, fins arribar a fer-la gairebé desaparèixer, ara un nen inquiet és etiquetat, cada vegada més immediatament, com hiperactiu o afectat per un dèficit d'atenció.

Hi ha estudis que demostren fins a quin punt això es fa d'una manera cada vegada més sistemàtica i abusiva. Això havia estat detectat fa anys no només per la psicoanàlisi sinó per persones del camp de l'epistemologia com Ian Hacking. Enric Berenguer es refereix al discurs que aquest va pronunciar al Collège de France el 2002, “Façonner les gens”, (“Formar/construir gent”). Ian Hacking va estudiar aquesta tendència cada vegada més universal a aplicar una sèrie de denominacions que pretenen extreure el seu prestigi de la ciència, però que de fet funcionen més com noms que creen classes de persones, a partir d'una operació en si mateixa dubtosa, que és la suposició d'una normalitat respecte de la qual es desviarien. Com ell estudia amb molt detall, l'obsessió classificadora i normalitzadora ha creat noves epidèmies, fent aparèixer com “malalties” o “defectes” condicions humanes que no fa pas molt no eren considerades tals.

Però, com ell mateix planteja, el problema és que aquestes classificacions de les persones tenen conseqüències en el social. És la mateixa societat com a tal la que es converteix en classificadora, d'una banda, i per altra banda també els individus que la formen tendeixen a incloure’s en aquestes falses classificacions.

L'autor investiga l'ús d'algunes categories clíniques plantejant que l'efecte de la seva introducció no ha estat només que els subjectes es puguin identificar com formant part d'elles sinó que, també, es va comprovar que els símptomes es presentaven a partir dels pressupostos continguts en aquestes nominacions i variaven en la mesura mateixa que aquestes últimes modificaven els seus quadres simptomàtics. Llavors, el major problema no són les categories sinó que els subjectes acaben comportant-se a partir del que elles tenen de predictiu, de manera que esdevenen necessàriament epidèmiques.

Un problema de classificacions i d'dentitats

Aquest fet correspon a un corrent profund de la nostra cultura, i es manifesta en la creació de grups i comunitats de persones afectades, ja sigui directament o com a familiars, pels noms d'aquest tipus de classificacions.

Més enllà del nominalisme "dinàmic" de Hacking -segons la seva expressió- la psicoanàlisi aporta elements per explicar aquesta dèria identificadora, en una època, precisament, de debilitat de les identificacions, les quals tendeixen a fragmentar i multiplicar-se, com van estudiar en el seu moment Jacques-Alain Miller i Eric Laurent en el seu curs sobre l'Altre que no existeix i els seus comitès d’ètica.

La qüestió del diagnòstic, doncs, s'ha tornat avui un problema de classificacions i d'identitats, que cada vegada actuen sobre més aspectes de la vida humana. No hi ha pràcticament cap aspecte del cos humà, però tampoc de la nostra relació amb els altres, de la nostra manera de ser o de satisfer-nos, en resum, de viure, que no sigui avaluada, comparada amb una idea delirant de normalitat, la qual cosa, per descomptat, dóna lloc a la proliferació de totes les "desviacions" possibles respecte d'aquesta mateixa normalitat.

Tot un seguit d'escales de mesura i de tests, pensats perquè els puguin aplicar persones sense cap formació, tenen l'objectiu de verificar que, en efecte, aquestes “patologies” compleixen les expectatives en elles dipositades des d'un punt de vista “epidemiològic”.

Això és particularment sensible en el cas dels nens, perquè és clar que aquests noms que se'ls apliquen vénen imposats per un altre social, amb una intervenció molt particular de les institucions específiques que s'ocupen d’ells.

Del tipus clínic al cas únic 

Enfront de les classificacions que s'atenen a protocols diagnòstics i escales d'avaluació, així com enfront de la tendència creixent d'avaluació de les teràpies, la psicoanàlisi reintrodueix el subjecte. Busquem, en cada cas particular, els detalls i principis que orienten el diagnòstic i dirigeixen el tractament, perquè les classificacions tenen cert caràcter relatiu i artificial. Per Jacques-Alain Miller, les classes no existeixen en la naturalesa, tampoc en la realitat, però estan fonamentades en la veritat[1]. Si la veritat varia -a la qual cosa apunta Lacan amb el seu neologisme "varité"- les classes estan subjectes a aquest aiguabarreig de la veritat amb la varietat, és a dir, a la "varitat" que s’esllavissa pels discursos, en els descobriments de la ciència, etc.

Freud era sensible a la tensió existent entre el tipus de símptoma i la particularitat d'un cas que ens permeti prendre-ho com a únic, sobretot en comparació amb una classe ja consagrada a la clínica[2]. Deixa oberta la possibilitat -verificada a la pràctica de manera quotidiana- que un cas particular pugui contrariar el que és típic, així com una intervenció psicoanalítica va en contra d'una prescripció estàndard.

Aquesta obertura freudiana, tan lacaniana també, s'evidencia especialment a la clínica del símptoma: el subjecte es constitueix com a excepció a la regla i el seu símptoma és la invenció que falta a la regla. Hi ha símptomes típics, però -com ja notava Freud el sentit d'un mateix símptoma és diferent en subjectes diferents i està articulat a les experiències individuals de cadascun[3].

En la psicoanàlisi d'orientació lacaniana anar del tipus clínic al cas únic pot relacionar-se amb el passatge de la "clínica estructural" -bastant compatible amb l'articulació entre "estructures clíniques" i "tipus de símptomes"- a la "clínica del símptoma", en la qual es destaca el cas únic com un "inclassificable"; aquell, inventat en el tractament, interroga i fa avançar a la psicoanàlisi, més enllà de les classes ja consagrades, gràcies a les sorpreses experimentades en la pràctica clínica.

No es tracta de descartar els "tipus clínics" construïts anteriorment, sinó de mostrar que, de manera paradoxal, l'excepció és la regla; és a dir, un cas mai realitza el seu tipus i, per això, podrà ser considerat únic. La pràctica clínica pot també crear nous tipus; a tall d'exemple comptem amb la invenció de Lacan de la "paranoia de autopunició": si el que caracteritzava al subjecte paranoic clàssic era la innocència al·legada en el seu deliri, Lacan pren un cas com a excepció, com a cas únic, per construir un nou tipus clínic, en què el passatge a l'acte retorna al subjecte com autopunició[4]. Per tant, la pràctica analítica pot autoritzar-nos a fer d'un cas únic un nou paradigma, un nou tipus de símptoma.

La manera en què Lacan reprèn la qüestió del diagnòstic a la clínica psicoanalítica implica qüestionar l'epistemologia classificatòria d'inspiració estructuralista. El que deriva de l'estructura, és a dir els tipus clínics, no tenen forçosament el mateix sentit: tipus de símptoma equivalents poden tenir sentits radicalment diferents, el que justifica que la psicoanàlisi es presenti com a "ciència del particular" i que s'interessi per la formalització del "cas únic". "Els subjectes d'un tipus no tenen utilitat per a altres del mateix tipus"[5], diu Lacan.

El cas únic és compatible amb l'individualisme contemporani, en què el subjecte resisteix les iniciatives de ser enquadrat i classificat. La reducció de les classes al que Lacan va dir "semblant", no deixa de tenir conseqüències importants per a la psicoanàlisi, perquè dóna lloc a un subjecte que escapa a les regles i classes preestablertes. Mentre que l'animal realitza la seva espècie en tant exemplar, l'ésser parlant és subjecte perquè, per més que pertanyi a una classe, no serà mai un exemplar adequat d'ella.

Eric Laurent en el seu llibre El revers de la biopolítica, proposa tres vies fer front a aquest deliri d’etiquetatge diagnòstic. La primera, té a veure amb la postura crítica que s'ha de prendre davant la tendència de la psicopatologia actual de buscar la classificació perfecta. Advertir sobre els efectes d'abandonament del subjecte davant aquesta exhaustiva llista descriptiva de la psicopatologia.

La segona via té a veure amb les categories "off - label" (d’etiquetatge) que generen aquestes mateixes classificacions. La psicoanàlisi no tindria tant de contribuir a una reactualització de la clínica sota un nou sistema classificatori sinó veure com es viuen les classificacions, veient quins efectes produeixen en les persones, com viuen aquestes etiquetes i com els dóna sentit a la seva història personal.

Finalment, la terceria via és la de recordar que per molta classificació sistemàtica de categoritzar la malaltia mental sempre sorgeix l'excepció, el que no encaixa en el sistema preconcebut, que és la singularitat de la persona.

---

[1] Cf. MILLER, J.-A. "El ruiseñor de Lacan", en Del Edipo a la sexuación, Bs. As. ICBA. 2001.

[2] Els coneguts casos de Freud, precisament a més d’estar emmarcats en una classificació es destaquen perquè són casos únics, com ho posa de relleu que siguin coneguts pel seu nom: l’home de les rates, la jove homosexual, etc.

[3] FREUD, S. "El sentido de los síntomas" en Conferencias de introducción al psicoanálisis - 17º Conferencia. Obras Completas. Ed Amorrortu.Vol.24. Bs. As. 1976.

[4] LACAN, J. De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad .Ed. Siglo XXI. 1976.

[5] LACAN, J. "Introducción a la edición alemana de un primer volumen de los Escritos" en Uno por Uno No.42. Ed. Eolia, Bs. As. 1995.